La fimosi consiste nella non ritrazione del prepuzio, ossia l’impossibilità di abbassare la parte di pelle che ricopre il glande.

La storia di questa patologia è stata ampiamente documentata a metà del XX secolo, prima da Gairdner nel 1949 e poi da Oster nel 1968.

Normalmente, è una condizione comune nei bambini piccoli, a causa delle aderenze tra prepuzio e glande; in questo caso si parla di fimosi fiologica dell’età pediatrica.

Diviene una patologia, invece, quando la non ritrazione è associata a disturbi locali o urinari attribuibili al prepuzio fimotico.

Questa problematica non è ereditaria e può dipendere da vari fattori, ma nella maggior parte dei casi è dovuta a un’infiammazione oppure a dei piccoli traumi; la fimosi oggi può essere trattata sia attraverso specifiche cure farmacologiche sia ricorrendo all’intervento chirurgico, come la circoncisione.

Quest’ultima è stata per secoli il cardine del trattamento per la fimosi patologica, ma oggi esistono anche terapie conservative ben accette e molto meno invasive.

Fimosi: che cos’è

Il termine fimosi viene usato per descrivere la difficoltà nel ritrarre il prepuzio.

La parola è di origine greca, e significa letteralmente “museruola”; alla nascita il prepuzio non è retrattile e rimane così per un periodo di tempo variabile.

Nel grembo materno, si inizia a formare nell’ottava settimana di gestazione dalla cresta epiteliale, cosicché entro le 16 settimane è completo e può racchiudere il glande.

In questa fase, il rivestimento epiteliale del glande e del prepuzio sono contigui e queste aderenze sono un normale processo di sviluppo dell’apparato genitale maschile. La separazione inizia con la formazione di piccoli spazi, che alla fine si uniscono per formare il sacco prepuziale.

Secondo alcuni studi, la fimosi è presente:

• 8% dei bambini di età compresa tra 6 e 7 anni
• 6% dei ragazzi di età compresa tra 10 e 11 anni
• 1% dei ragazzi di età compresa tra 16 e 17 anni.

La fimosi fisiologica si verifica tra i 2 e i 4 anni di età, e si risolve una volta che il prepuzio diventa più retrattile.

Fimosi e prepuzio

Alla nascita il prepuzio è normalmente attaccato al glande, e ha un’apertura stretta (anello prepuziale) all’estremità distale. Esso non è retrattile nella maggior parte dei neonati, ma questa capacità aumenta con l’età:

• 10% nei ragazzi di 1 anno
• 50% nei ragazzi di 10 anni
• 99% nei ragazzi a 17 anni.

Tipologie di fimosi

Esistono diverse tipologie di fimosi.

• Fisiologica o congenita (primaria): orifizio prepuziale flessibile e senza cicatrici ma prepuzio non retrattile; è comune tra i bambini sotto i 3 anni e tra i ragazzi come parte normale dello sviluppo prepuziale.
• Fimosi patologica (secondaria): detta anche fimosi acquisita è causata da cicatrici distali del prepuzio o da lesioni infiammatorie o traumatiche; la cicatrizzazione appare spesso come un anello fibroso bianco contratto attorno all’orifizio prepuziale.
• Fimosi serrata: è la tipologia più grave perché oltre a dare dolore durante la minzione, può provocare anche flaccidità del pene.
• Fimosi non serrata: il glande può essere scoperto in modo parziale durante l’erezione, e può evolversi in parafimosi.

A seconda della gravità della fimosi, è possibile attribuire un diverso punteggio:

• 1: retrazione completa del prepuzio, stretto dietro il glande.
• 2: esposizione parziale del glande, fattore limitante del prepuzio (senza aderenze congenite).
• 3: retrazione parziale, meato appena visibile.
• 4: leggera retrazione, ma né il meato né il glande possono essere esposti.
• 5: nessuna retrazione del prepuzio.

Anatomia del pene

Il glande si trova all’estremità distale dell’asta del pene. Oltre alla parte principale del glande, che è tipicamente a forma di cono, ci sono anche altre aree importanti.

• Collo: il collo del glande lo separa dall’asta del pene.
• Corona: è il bordo arrotondato che sporge dalla base del glande.
• Meato esterno: è l’apertura dell’uretra maschile che si trova all’estremità del glande.
• Prepuzio: è uno strato di pelle che copre il glande; in alcuni uomini, questo viene rimosso da una procedura chirurgica chiamata circoncisione.

Sintomi della fimosi

Il sintomo principale è l’incapacità di ritrarre il prepuzio, fattore considerato normale fino a 3 anni. Col passare del tempo, però, questo diventa più elastico, permettendo, intorno all’età di 17 anni, la sua facile retrattilità.

Altri sintomi possono includere:

• rossore, dolore e pus nel prepuzio
• dolore o difficoltà nell’urinare
• rigonfiamento del prepuzio durante la minzione
• infiammazione del glande.

Nei neonati e nei bambini piccoli l’orifizio prepuziale è fisiologicamente ristretto, ma in assenza di fenomeni infiammatori locali, fino all’età di 4-5 anni si dilata progressivamente, consentendo una facile retrazione.

Inoltre, possono esserci aderenze strette tra il prepuzio e il glande, oppure può accumularsi una secrezione fisiologica chiamata smegma, che permette una retrazione naturale del glande.

Nella maggior parte dei bambini piccoli, la fimosi è fisiologica poiché il prepuzio è separato in modo incompleto dall’epitelio del glande (aderenze balano-prepuziali).

Invece, nei bambini più grandi e negli adulti, la fimosi è più spesso patologica e predispone a disturbi disurici e infezioni locali.

Addirittura nei bambini più grandi può generare reflusso vescico-ureterale e infezioni ricorrenti del tratto urinario.

Come diagnosticare la fimosi

Per diagnosticare la fimosi, nei casi meno gravi, è sufficiente una consulenza medica; mentre, è necessaria una visita di urgenza quando:

• il prepuzio è retratto e non può più tornare a coprire il glande, una condizione chiamata parafimosi; essa può comparire dopo che il prepuzio è stato retratto durante una procedura medica o quando è stato tirato indietro da un bambino per pulire il pene e poi dimenticato in questa posizione; il glande si gonfia, aumentando la pressione e bloccando l’afflusso di sangue.
• Si verifica un sanguinamento.
• La retrazione del prepuzio diventa dolorosa.
• Compare pus.
• Appaiono eruzioni cutanee o macchie.
• Si presenta infiammazione e prurito.

Come curare la fimosi

Per curare la fimosi si può procedere per via farmacologica oppure chirurgica, a seconda della gravità della patologia.

Terapia farmacologica

In caso di fimosi fisiologica non è necessario alcun trattamento specifico, a meno che non si manifestino problemi urinari e infezioni locali.

Il trattamento dipende dal grado di fimosi e può essere farmacologico, che consiste nell’applicazione locale, ossia sul prepuzio, di creme steroidee; la terapia dura circa 3-6 settimane e dà buoni risultati nell’80% dei casi.

Se è necessario trattare una balanite o altre infezioni causate dalla fimosi, invece, si richiede un trattamento antibiotico.

Terapia chirurgica

Nel caso dei bambini si cerca di educare i genitori a capire che questa condizione può essere curata semplicemente staccando le aderenze tra il glande e il prepuzio, in modo che la circoncisione non sia necessaria.

Nei casi in cui però si osserva uno stretto anello fibroso a livello del prepuzio, che rende la retrazione molto pesante e dolorosa, la raccomandazione è un intervento di circoncisione.

La strategia è quella di rimuovere la porzione di pelle in cui le fibre elastiche sono retratte, fibrotiche e non permettono alla pelle di espandersi sul glande.

Si sconsiglia la circoncisione prima dei 2 anni, perché se il prepuzio è solo incollato e non presenta restringimenti, questa adesione potrebbe essere risolta da sola, durante il bagnetto, con ripetuti movimenti di retrazione.

Circoncisione: che cos’è

La chirurgia della circoncisione per la fimosi è considerata la più antica utilizzata al mondo. Alcuni popoli di origine musulmana, ad esempio, la considerano sacra perché la collegano addirittura alla comunione con la divinità.

Nel loro caso, la circoncisione è una procedura standard, che viene eseguita sotto forma di rituale. Probabilmente, è anche correlata alla scarsa igiene del passato; infatti, a causa della mancanza di acqua nelle zone desertiche, qui gli uomini con fimosi avevano spesso infezioni simili alla balanite.

Le infezioni in questa zona del corpo si verificano perché le secrezioni non hanno dove defluire, in quanto il prepuzio è attaccato al glande. Quindi, a quei tempi, i responsabili della cura dei malati pensavano che l’unica soluzione fosse rimuovere la pelle terminale che ricopre il glande.

Associata alla circoncisione è anche la frenuloplastica, che prevede la rimozione e la modellatura del freno del prepuzio, in modo che la cicatrice non provochi disagio in futuro.

La procedura di circoncisione dura circa 30 minuti, alla fine richiede una sutura con un filo che può essere rimosso dopo 2-3 settimane.

L’intervento viene eseguito durante un ricovero di 12-24 ore. La doccia può essere fatta anche immediatamente dopo l’intervento, ma si consiglia di proteggere il pene dall’acqua per i primi 3 giorni, utilizzando un preservativo o una pellicola alimentare per coprire la medicazione.

Chi può sottoporsi all’operazione

La circoncisione è richiesta anche dagli uomini che non hanno la fimosi, ma che soffrono di disturbi funzionali legati all’eiaculazione precoce.

Dopo la circoncisione, il glande rimarrà permanentemente esposto, a contatto con la biancheria intima, in modo che le terminazioni nervose sensoriali superficiali subiranno una diminuzione di attività, in modo da prolungare il periodo necessario al raggiungimento della massima eccitazione.

Questo aspetto è evidente in medicina, ma non si può garantire che funzioni perfettamente per qualsiasi paziente, perché alcuni uomini riportano addirittura effetti paradossali, come l’ipersensibilità del glande.

Inoltre, la circoncisione è particolarmente raccomandata nei soggetti che hanno sofferto di balanite (infiammazione), infezioni del tratto urinario e ulcere della mucosa del glande.

Raccomandazioni

La raccomandazione è che il paziente sia informato nel miglior modo possibile su questa operazione, indipendentemente dal fatto che debba essere eseguita per una fimosi o per altri scopi: igienici, religiosi, sessuali, estetici, ecc.

Anche se è l’operazione più antica descritta al mondo, è importante che venga eseguita da un medico esperto, perché possono insorgere gravi complicazioni, se non affrontate adeguatamente.

La preparazione prima dell’intervento prevede la disinfezione del glande, del prepuzio esterno e interno, dello scroto e delle pieghe inguinali in docce con soluzione antisettica (Clorexidina) 2-3 giorni prima dell’intervento, 1-2 volte al giorno.

Inoltre, per la chirurgia della circoncisione, inoltre, si consiglia una combinazione di anestesia locale e sedazione profonda.

Complicazioni della circoncisione

La pratica della circoncisione è stata e rimane oggetto di molte controversie.

Numerosi studi dimostrano che i ragazzi non circoncisi sono inclini a sviluppare infezioni del tratto urinario (secondo alcuni autori il rischio è 20 volte superiore), a causa della colonizzazione del prepuzio con patogeni urinari.

La circoncisione è un intervento chirurgico relativamente semplice, che consiste nell’asportazione del prepuzio a livello del solco balano-prepuziale e nella sutura muco-cutanea con fili riassorbibili, ma vi possono essere possibili complicazioni.

• Emorragia: è considerata la complicanza più comune; può essere controllata con emostasi locale (medicazione compressiva), ma in alcuni casi è necessaria l’emostasi chirurgica o l’evacuazione di un eventuale ematoma.
• Infezione: può essere trattata efficacemente con una terapia antibiotica topica o sistemica.
• Stenosi del meato uretrale: è la complicanza a lungo termine più comune, a seguito di reazioni infiammatorie che si verificano dopo l’interruzione della normale adesione tra il prepuzio ed il glande e la devascolarizzazione del meato mediante circoncisione; i sintomi possono includere disuria, ematuria ed incontinenza urinaria; il trattamento consiste in una meatoplastica.

Complicazioni più rare ma possibili possono essere: denudazione della pelle del pene, lesioni al glande, ritenzione urinaria, torsione del pene, fistole, necrosi del pene, risultati estetici insoddisfacenti, l’ipo o l’epispadia, la microfallia e l’ambiguità genitale.

Fimosi o parafimosi? Come distinguerle

La parafimosi consiste nella retrazione del prepuzio e nell’impossibilità della pelle di ricoprire il glande, e richiede cure mediche immediate.

Una complicazione della parafimosi è la riduzione del flusso sanguigno all’estremità del pene.

Quando la parafimosi persiste per diverse ore, la pelle cambia colore e si manifesta dolore, richiedendo un consulto medico urgente. La circoncisione totale o parziale può eliminare definitivamente il problema della mancata retrazione del prepuzio.

Come prevenire la fimosi

Per prevenire la fimosi si consiglia un’appropriata igiene per ridurre la comparsa di infiammazioni.

Inoltre, è importante evitare la retrazione forzata, soprattutto nei primi 3 anni di vita proprio perché in questo periodo la fimosi è fiosiologica dello sviluppo naturale dell’organo genitale maschile.

Infine, è importante sapere che lo smegma, ossia le secrezioni biancastre, serve a lubrificare e a proteggere i genitali e, in più, può svolgere un’utile funzione di rottura delle aderenze del prepuzio.

Inoltre, è bene evitare tentativi forzati di retrazione del prepuzio, perché non portano alcun beneficio e causano solo dolore, sanguinamento, escoriazione e danni al pene.

Fonti

1. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal. 2011 Feb 3;11:289-301. doi: 10.1100/tsw.2011.31. PMID: 21298220; PMCID: PMC5719994- Pubmed.
2. Chan IH, Wong KK. Common urological problems in children: prepuce, phimosis, and buried penis. Hong Kong Med J. 2016 Jun;22(3):263-9. doi: 10.12809/hkmj154645. Epub 2016 May 6. PMID: 27149978. Europepmc.

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